#1. A씨(47세)는 혈뇨 및 간경변증 진단으로 70일 동안 약물치료를 받은 적이 있다. 그는 이 사실을 보험회사에 알리지 않은 채 2011년 12월 종합건강보험에 가입했다. 2013년 8월 그는 혈변, 토혈, 간경화증으로 입원치료를 받은 후 보험금을 청구했지만, 보험사는 '계약전 알릴 의무 위반'으로 보험계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않았다.
보험가입자가 지켜야 할 '계약전 알릴 의무(상법상 고지의무)'와 관련한 분쟁 사례가 끊임없이 발생하고 있다.
보험가입자는 보험에 가입할 때 청약서에 제시된 질문에 사실대로 답해야 한다. 이를 흔히 '고지 의무'라고 한다. 보험사는 청약서 질문표를 통해 얻은 가입자의 건강상태 정보를 바탕으로 보험 계약체결 여부를 결정한다. 고지 의무를 제대로 이행하지 않은 계약자에 대해서는 보험사가 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절할 수 있다.
금융감독원 금융소비자보호처는 3일 이같은 내용의 '보험 계약전 알릴의무와 관련한 소비자 유의사항'을 안내했다.
금감원은 우선 보험가입자가 보험 청약서의 질문표에 질병 등에 대한 치료 내역을 사실대로 밝혀야 한다고 설명했다. 가입자 스스로가 과거의 질병이나 장애가 현재는 경미해졌다고 판단해 알리지 않은 경우도 고지의무 위반에 해당한다.
청약서에 기재해야 하는 지 여부가 불분명할 경우에는 질문표에 일단 기재하는 것이 안전하다. 단순히 과거 병력을 보험설계사에게 알리는 것만으로는 충분하지 않다. 반드시 관련 내용을 청약서의 질문표에 답변해야 고지의무를 이행했다고 볼 수 있다.
보험사의 전화마케팅(TM)을 통해 보험 계약을 맺을 때는 보험사 상담원의 질문이 청약서의 질문표를 대체하기 때문에 상담원의 질문에 사실대로 답하면 된다.
다만, 보험설계사에게 문제가 있었거나 보험계약 해지권 행사기간이 경과한 경우에는 고지의무 위반이 있더라도 보험계약이 유지되거나 보험금이 지급된다.
'설계사의 고지 방해'는 설계사가 가입자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 부실고지를 권유한 경우다. 이 때는 보험사가 보험계약을 해지할 수도 없고 보험금도 제대로 지급해야 한다.
또 보험계약 체결일로부터 3년, 보험금 지급사유 없이 보장 개시일로부터 2년, 위반 사실을 안 날로부터 1개월이 넘으면 보험사의 보험 해지권은 무효가 된다.
해지권이 무효가 되면 고지의무 위반을 이유로 보험사가 계약을 해지할 수 없는데다 보험금 지급도 거절할 수 없다. 가입자가 고지했어야 하는 내용이 보험사고와 인과관계가 없다면, 계약을 해지되더라도 보험금은 지급된다.